心力衰竭是(shì)各種心髒疾病的(de)嚴重表現(xiàn)或晚期©≠±階段，發病率有(yǒu)不(bù)斷增高(gāo)的(de)趨勢‍≤∞≥，而死亡率和(hé)再住院率居高(gāo)不(bù)下(x•✔≤®ià)。心力衰竭涉及的(de)病理(lǐ≥¶)生(shēng)理(lǐ)機(jī)制(zhì)衆多(duō)，與之相(¶αxiàng)伴的(de)是(shì)衆多(duō)分(fēn✘$♣)子(zǐ)進入體(tǐ)液，成為(wèi)用(yòng)于評估病情的±×(de)生(shēng)物(wù)标志(zhì)物(wù)。越來(lá♦<¶i)越多(duō)的(de)分(fēn)子(zǐ)被篩選出來(l♣&ái)探索作(zuò)為(wèi)心力衰竭生(shēng)物(wù)标≤<±→志(zhì)物(wù)的(de)價值，常用(yòng)的(de¥§)生(shēng)物(wù)标志(zhìφ≥)物(wù)主要(yào)反映心髒負荷、心肌損傷、纖維化(huà)、炎症反應✘<π♥和(hé)氧化(huà)應激等幾個(gè)方面，本文(wén) &₩₩将就(jiù)這(zhè)些(xiē)标志(zh©Ω→ì)物(wù)做(zuò)簡要(yào)介紹。

作(zuò)為(wèi)第一(yī)個(gè)也(yě)是(shì)臨床上 •(shàng)應用(yòng)最廣泛的(de)生(shēng​δ)物(wù)标記物(wù)，利鈉肽系統中B型利鈉肽（BNP）和(hé)N末端•₽€B型利鈉肽原（NT-proBNP）已成為(wèi)診斷和(hé)評估心力衰竭" 必不(bù)可(kě)少(shǎo)的(de)部分​♦±(fēn)，無論是(shì)歐美(měi)指南(nán)還(hái)是(shì≈↑>₽)2014年(nián)我國(guó)心≈≤∞☆力衰竭指南(nán)都(dōu)肯定了(le)其價值并就(jiù)其具體(t↕→ǐ)應用(yòng)進行(xíng)了(le)細緻推薦≥ ↓€。具體(tǐ)來(lái)說(shuō)"÷'，利鈉肽的(de)價值主要(yào)有(yǒu)以下(xi∏<  à)幾個(gè)方面：

1、心力衰竭的(de)診斷

利鈉肽是(shì)目前心力衰竭診斷最重要(yào)的(de)生✘®Ωγ(shēng)物(wù)标記物(wù)。Breathing Not Properly研究顯示，因呼吸困難急診就(jiΩ₩♦ù)診的(de)患者中，以BNP 100 pg/ml為(wèi)界值診斷心↑✘β力衰竭的(de)敏感度為(wèi)90%、特異度為(wèi)76%。ε↔↓★PRIDE研究中，心力衰竭患者NT-proBNP水(shuǐ)€≤©平顯著高(gāo)于非心力衰竭呼吸困難患者，且與心力衰竭嚴重程度相(xiàn¥β÷g)關。

2014年(nián)中國(guó)心力衰竭≈ε↕≠指南(nán)推薦利鈉肽檢測用(yòng)于因呼吸困難而疑為(wè₩γ↓i)心力衰竭患者的(de)診斷和(hé)鑒别診斷。2016歐洲心力衰竭指南(nán)界定了(le) α急性心力衰竭和(hé)慢(màn)性心力衰竭的(de×↕∏)排除标準，急性心力衰竭的(de)切點為(wèi)NT-proBNP 300$∞≥  pg/ml和(hé)BNP 100 pg/ml，慢(màn)性心力衰竭的§≤(de)切點為(wèi)NT-proBNP 125 pg/ml和(φ ↕hé)BNP 35 pg/ml，其中慢(màn)性心力"‍®‌衰竭利鈉肽診斷的(de)敏感性和(hé)特異性相(★©xiàng)對(duì)低(dī)一(yī)✘  些(xiē)。

利鈉肽臨床應用(yòng)中需注意以下(xià)幾× ••個(gè)問(wèn)題：

（1）多(duō)種因素影(yǐng)響利鈉肽λ¥水(shuǐ)平（表1），診斷急性心力衰竭時(shí)NT-proBNP水♣₩✔≤(shuǐ)平應根據年(nián)齡和(hé)腎功能₽¶∏(néng)情況進行(xíng)分(fēn)層。5←₩×0歲以下(xià)的(de)成人(rén)血漿NT-pr♦φ♠↑oBNP濃度>450 pg/ml，50歲以上(s₹<≤ hàng)>900 pg/ml，75歲以上(shàng)><€♠&;1 800 pg/ml，腎功能(néng)不(bù)全（腎小(xiǎo)球™α∞£濾過率<60 ml/min）時(shí)應>1 200 pg/×® ¶ml；

（2）當利鈉肽高(gāo)于排除診斷界值而低(dī)于診斷界值εβ×λ時(shí)（即位于灰區(qū)）有(yǒu)心力衰竭可(k∏∏ě)能(néng)，尤其是(shì)射血分(fēn)數(sh&®→≤ù)保留心力衰竭（HFpEF），Ⅰ-Pres¥↓erve研究發現(xiàn)，HFpEF患者利鈉肽升高(gāo)€β​但(dàn)程度不(bù)及射血分(fēn)數(shù)降低(d©•‍≥ī)心力衰竭（HFrEF）。同時(shí)，還(♠×♣hái)需考慮引起利鈉肽升高(gāo)的(de≥±α)其他(tā)疾病如(rú)心房(fáng)顫動、肺栓★↕β塞、敗血症和(hé)急性呼吸窘迫綜合征等。凡是(shì ♠♥♣)參與促進神經內(nèi)分(fēn)泌軸激活的(de)激素，如(rú)☆‌×&腎上(shàng)腺素、糖皮質激素和(hé)甲∞ 狀腺素等，都(dōu)會(huì)引起BNP/NT-pαεroBNP水(shuǐ)平升高(gāo)；

（3）新藥血管緊張素受體(tǐ)腦(nǎo↔€∑)啡肽酶抑制(zhì)劑能(néng)夠給HFrEF患者帶來(lái♣‍®±)獲益。使用(yòng)含有(yǒu)腦(nǎo)啡肽酶抑制(zhì) Ω劑的(de)藥物(wù)治療心力衰竭時(shí)∏₽，由于BNP是(shì)腦(nǎo)啡肽酶的(de)作(zuò§≤)用(yòng)底物(wù)，腦(nǎo)啡肽₹✘≠酶抑制(zhì)劑使BNP降解減少(shǎo)，BNP水(shuǐ)平也(yě ☆)會(huì)升高(gāo)，檢測的(de)BNP水®∑(shuǐ)平反映的(de)是(shì)藥物(wù)的(de)代 ★♣謝(xiè)活動和(hé)心功能(néng)的(de)雙重結果，&♥而NT-proBNP并不(bù)受影(yǐng)響，可(kě)以¥¥§♦真實反映患者的(de)心力衰竭嚴重程度和(hπ"≤é)輔助預後評估；

（4）BNP/NT-proBNP升高(gāo)€&不(bù)顯著的(de)原因包括乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣脫垂和(hé)心包壓塞； ®急性心力衰竭臨床症狀出現(xiàn)的(de)超'‌↑☆早期（如(rú)<1～2 h），BNP/NT-←¥♣proBNP短(duǎn)時(shí)間(jiān)內(nδ≈èi)達不(bù)到(dào)最高(gāo)水(shuǐ)平σ'；慢(màn)性穩定性心力衰竭患者BNP可≥ ∏(kě)<100 ng/L；利鈉肽與體(tǐ)質指 ★✘數(shù)呈反比，尤其BMI>30 kg/m2時(™λΩshí)；

（5）BNP和(hé)NT-proBNP二者之間(jiān)也(yě)不(b"≤ù)具有(yǒu)轉換關系，不(bù)同實φ α∑驗室化(huà)驗結果相(xiàng)互之間(jiān)不(bù)±σ÷¥具可(kě)比性。

表1 血漿利鈉肽升高(gāo)的(de)常見(jiàn)原因

2、 預後評估

心力衰竭患者再入院率高(gāo)，死亡率高(gāo)。OPTIγ≠✘•MIZE-HF注冊研究發現(xiàn)，急性心力衰竭住院患者90 d→®&死亡率達到(dào)8.6%。大(dà)約1/3的(de)患者出院90 ¥€∏​d內(nèi)再入院。因此，判斷心力衰竭的&‌(de)嚴重程度和(hé)預後，找出高(gāo)危患者給予積極幹預十≤<分(fēn)重要(yào)。利鈉肽可(kě)作(zuò)為(wèi)預ε©±測心力衰竭轉歸的(de)生(shēng)物(§↓$δwù)标記物(wù)。治療啓動時(shí)的(•¥££de)BNP水(shuǐ)平與短(duǎn)期和αδ(hé)長(cháng)期預後密切相(xiàng)關。

ADHERE研究中，急性心力衰竭患者入院時(shí)的(de)B  NP水(shuǐ)平與院內(nèi)死亡率線性相(♦φxiàng)關，BNP第25百分(fēn)位時(shí)住院死亡率1.9 ÷™%，第75百分(fēn)位時(shí)則上(shàng)升到(dà€ ♣§o)6%。

PRIDE研究顯示，NT-proBNP&g∑₽t;986 pg/ml是(shì)1年(nián)死亡的(♣↑♠≠de)強預測因子(zǐ)（95%CI：1.64～​π✔↔5.06，P<0.001）。住院治療期間(jiān)利鈉肽降幅<✔↕;30%、不(bù)降低(dī)甚至升高(gā÷₩♣€o)，均提示患者死亡及再入院風(fēng)±<>險增加。出院前BNP水(shuǐ)平能(nén'✘∏g)較好(hǎo)地(dì)預測出院1年(nián)內(nèγ₹ ¥i)死亡或再入院。慢(màn)性心力衰竭患者BNP每增加100 pg/ml§₩ ，死亡相(xiàng)對(duì)風(fēng)險增​≠♣'加35%（95%CI：22%～49%，P＝0.096）。無 ∑¶論是(shì)HFrEF還(hái)是(shì)HFpEFφ‌，治療前高(gāo)利鈉肽水(shuǐ)平均提示×"‍ 不(bù)良預後，治療後下(xià)降的(de)程度越大(dà)，提示可(k™<ě)能(néng)預後較好(hǎo)。

因此，利鈉肽可(kě)用(yòng)于評估急性和(hé)慢π☆®(màn)性心力衰竭的(de)嚴重程度和(hé)預§βΩ後。在治療中應動态觀察利鈉肽變化(huà)，2017年(nián"')美(měi)國(guó)心力衰竭指南(nán)更新指出，不&₹£(bù)僅測量入院時(shí)的(de)利鈉肽，出院前複查利鈉肽★§♣水(shuǐ)平有(yǒu)助于判斷預後，可(kě)以幫助臨床确定最佳出院®♦時(shí)機(jī)、指導出院後的(de)随訪安排等。§×≠

3、指導治療

動态監測利鈉肽指導心力衰竭治療尚存争議(yì)。TIME-CHF研究顯示，相($×★✘xiàng)較依據症狀調整治療，NT-proBNP指導治療未能(néng)改善×<18個(gè)月(yuè)時(shí)的(de)無住院♦ ↓生(shēng)存率和(hé)生(shēng)活質γ↔量。而PROTECT研究依據單中心數(shù)據發現(xiàn)，以NT-∑↓♣ proBNP指導左心室收縮功能(néng)下(§$£xià)降心力衰竭患者的(de)出院後治←≠療，能(néng)改善生(shēng)活質€∑≠÷量和(hé)減少(shǎo)心血管事(shì)件(jiàn)。

故建議(yì)對(duì)急性失代償的(de)住院心力衰™∑≤竭患者，在臨床病情綜合判斷的(de)基礎上¥¶ ₩(shàng)，監測包括基線（發作(zuò)/住院時(shí)）和(h↑±'é)病情穩定（出院前）兩個(gè)時(shí)間(jiγ×ān)點的(de)水(shuǐ)平；患者病情變化(huà)或極度危重，又'♦$λ(yòu)缺乏血流動力學監測，也(yě)可(kě)監測利鈉肽φ★水(shuǐ)平。

急性HFrEF治療後利鈉肽較基線值明(míng)顯 ≥下(xià)降，NT-proBNP較基線值₹α'降幅≥30%或絕對(duì)值<4 000 ng/L；§§↑‍BNP較基線值降幅>50%或絕對(duì)值<350～400 ng↓γ♥€/L提示治療有(yǒu)效。依據利鈉肽水(shuǐ)平調整治療仍面臨π→較多(duō)問(wèn)題需要(yào)探索，如(r βú)最佳利鈉肽水(shuǐ)平究竟是(shì)多(duō)少(≈ ≈™shǎo)？應如(rú)何調整藥物(wù)？另外(wài)，這©¥∞(zhè)種治療方案意味著(zhe)需要(yào)患者更頻(pín)繁地(dì↔☆<)就(jiù)診和(hé)接受血液化(huà)驗，醫(yī)療花(¥<λ↓huā)費(fèi)相(xiàng)應增加，其衛生(sh♠₩ēng)經濟學效益尚不(bù)明(míng)确。

中段心房(fáng)利鈉肽前體(tǐ)（MR-★α₩proANP）是(shì)利鈉肽系統中的(d≠↕$✘e)另一(yī)種心力衰竭生(shēng)物(wù)标記物(wù↕↓δ)，可(kě)作(zuò)為(wèi)ANP（半衰期&π短(duǎn)）的(de)替代物(wù)。λ♥在BACH研究中，以MR-proANP>120 p ♠☆₹mol/L為(wèi)界值診斷心力衰竭的(de)作(z®←uò)用(yòng)不(bù)劣于BNP>100  ↓§φpg/ml，亞組分(fēn)析顯示對(duì)于BNP介于灰 α區(qū)、腎功能(néng)不(bù)全、肥胖、高(gāo)齡的(dφ¥e)患者，MR-proANP診斷價值更高(g™★♠∏āo)，BNP和(hé)MR-proANP的(de)聯合應↔♠用(yòng)能(néng)進一(yī)步提高(g☆>∑āo)診斷。但(dàn)同利鈉肽一(yī)樣，MR-∏≥★​proANP水(shuǐ)平亦受到(dào)性别和(hé)心房(fá↔>•ng)顫動等合并症的(de)影(yǐng)響。